Brusterhaltende Therapie (BET)

Ca. 70 % der Brustkrebsoperationen können heutzutage brusterhaltend durchgeführt werden. Dabei entfernen wir den Brusttumor im Gesunden, rekonstruieren die Drüse innerlich durch eine Verschiebung des restlichen Drüsengewebes und entnehmen den sogenannten Wächter (Sentinel) –Lymphknoten. Eine anschließende Bestrahlung der operierten Brust ist dabei immer obligat. Viele Studien belegen dabei, dass diese Therapie keine Nachteile gegenüber einer radikalen Mastektomie in Bezug auf das Lokalrezidiv oder die allgemeine Prognose hat.

Das entfernte Drüsengewebe wird durch einen Pathologen unter dem Mikroskop untersucht und eine Aussage getroffen, ob der Tumor komplett entfernt wurde, oder nicht. Selten kann es nötig werden, aus den betroffenen Bereichen noch mehr Drüsengewebe zu entnehmen, um den Tumor komplett zu entfernen. Das Tumorgewebe wird nun in verschiedenen Untersuchungen sehr differenziert analysiert. Dadurch können Argumente für oder gegen weiterführende (adjuvante) Therapien erhoben werden. Nur durch eine solch individuelle Therapie nach Maß lässt sich ein maximaler Therapieerfolg erreichen.

Leider ist nicht jede Patientin für eine BET geeignet. Verschiedene Faktoren können dieses Vorgehen verbieten; beispielsweise kann der Tumor für die vorhandene Brust zu groß sein. Schließlich soll aus dem restlich vorhandenen Drüsengewebe noch eine vollwertige Brust wiederherzustellen sein. Man spricht dann von einem „ungünstigen Brust-Tumor-Verhältnis“. Auch wenn der Tumor in die Haut, in den Brustmuskel oder in die Lymphgefäße eingewachsen ist, sollte eine Mastektomie in Erwägung gezogen werden. Es kann ebenfalls vorkommen, dass in einer Brust mehrere Tumore entdeckt werden (Multizentrizität). Dies gilt auch bei einem Wiederauftreten (Lokalrezidiv) eines Tumors.

Präoperative Tumormarkierung

Heutzutage, in Zeiten der Früherkennung, sind die Brusttumore meist noch sehr klein, wenn sie erkannt werden und häufig nicht zu tasten. Da man aber bei einer brusterhaltenden Operation nicht zu viel Gewebe entfernen möchte, ist es möglich, den Tumor vor der Operation mit einem Draht zu markieren. Dabei wird der Tumor mit Ultraschall, Mammographie oder Kernspin dargestellt und über eine Nadel ein feiner Draht vorgeschoben. Dieser verankert sich dann am Knoten und kann in der Operation zielgerichtet entfernt werden.

Tumoradaptierte Brustverkleinerung

Bei sehr großen oder hängenden Brüsten aber auch ungünstigem Tumorsitz, können eine einfache Segmentresektion und ein Zusammenfügen des benachbarten restlichen Drüsengewebes eventuell nicht zu einem ansprechenden ästhetischen Ergebnis führen. Hier bieten sich dann sogenannte onkoplastische Operationen oder tumoradaptierte Brustverkleinerungen an, um eine onkologisch sichere Tumorentfernung sowie ein ästhetisch überragendes Ergebnis zu erreichen. Technisch sind diese Methoden gegenüber einfachen Tumorentfernungen deutlich anspruchsvoller. Dr. von Spiegel ist ausgewiesener Experte in der Anwendung onkoplastischer Operationen.

Gerade bei sehr großen Brüsten erreichen wir mit diesen Techniken onkologisch sichere sowie ästhetisch hervorragende Ergebnisse. Auch bei ungünstigen Tumorsitzen, etwa am Brustansatz, lassen sich die Defekte nach der Tumorentfernung durch Gewebeverschiebungen in der Drüse (glanduläre Lappenplastiken) sehr gut rekonstruieren.

In der weiteren Vorgehensweise unterscheidet sich die tumoradaptierte Brustverkleinerung nicht von der brusterhaltenden Therapie. Intraoperativ wird ebenso der sogenannte Wächter (Sentinel) –Lymphknoten (s. u.) entfernt. Auch eine Bestrahlung der betroffenen Brust ist ca. vier Wochen nach der Operation obligat.

Angleichung der Gegenseite durch Verkleinerung / Vergrößerung / Straffung

Sämtliche Operationsmethoden der ästhetischen Brustverkleinerung lassen sich individuell an die bestehende Tumorsituation anpassen. In gleicher Sitzung kann auch eine Verkleinerungsoperation der gesunden Gegenseite durchgeführt werden, um eine Symmetrie zu erhalten. Da sich aber die erkrankte Brust durch die Bestrahlung noch in seiner Form und vor allem in seiner Größe verändern kann, ist es auch möglich, die angleichende Operation der gesunden Gegenseite aufzuschieben.

Leider mussten wir die Erfahrung machen, dass in den letzten Jahren die Kostenübernahme einer angleichenden Operation der gesunden Gegenseite durch die Krankenkassen nur noch in Ausnahmefällen genehmigt wurden, und die Patientinnen diese Kosten vermehrt selber tragen mussten.

Sentinel-Lymphknoten Entfernung (Wächter-Lymphknoten)

Brustkrebs hat die Fähigkeit, Metastasen zu bilden. Dabei wurde festgestellt, dass dies in den allermeisten Fällen zuerst in den Lymphknoten der Achselhöhle geschieht. Sobald der Tumor gestreut (metastasiert) hat, ist die Erkrankung nun nicht mehr als lokales, nur die Brust betreffendes, sondern als systemisches, den ganzen Körper betreffendes Ereignis zu betrachten und auch entsprechend zu behandeln. Somit hat die Situation der Lymphknoten in den Achselhöhlen einen direkten Einfluss auf die Therapie.

Früher wurde bei der Operation versucht, möglichst viele Lymphknoten der Achselhöhle zu entfernen. Schwerste Folgekomplikationen mit Schmerzen und Lymphstau im gleichseitigen Arm wurden dabei in Kauf genommen. In vielen Studien hat sich nun gezeigt, dass dieses Vorgehen in keiner Relation steht und dadurch der allgemeine Krankheitsverlauf nicht verbessert wird. Die Entfernung von Lymphknoten hat heute keine therapeutische Relevanz mehr, jedoch Bedeutung in der Prognose und Therapieplanung.

In anatomischen Untersuchungen am Lymphabfluss der Brust konnte festgestellt werden, dass die Lymphe in einer festen Reihenfolge über mehrere Lymphknoten abläuft. Der erste Lymphknoten in dieser Reihe wird Sentinel-Lymphknoten (engl. Wächter – Sentinel) genannt. Weiterhin konnte festgestellt werden, dass dieser Lymphknoten auch der erste ist, der bei einer Metastasierung über die Lymphwege befallen ist. Dieser Sentinel-Lymphknoten lässt sich nun durch verschiedene Methoden sichtbar machen und dann selektiv entfernen. Dies ist einerseits durch einen Farbstoff möglich, der vor der Operation um die Brustwarze in die Haut injiziert wird. Der Farbstoff wandert dann in den Sentinel-Lymphknoten und ist somit bei der Operation sichtbar. Noch besser ist der Sentinel-Lymphknoten durch Technetium-99 zu markieren. Technetium-99 ist ein schwach radioaktiver Stoff; dieser wird optimaler Weise am Vortag der Operation um den Warzenvorhof der betroffenen Brust mittels Injektion eingebracht. Bis zur Operation wandert er dann über die Lymphbahnen in den Wächter-Lymphknoten. Während des Eingriffs kann dieser dann mittels einer Sonde gefunden werden. Manchmal sind mehr als ein Lymphknoten Wächterlymphknoten aber nur sehr selten mehr als drei. Die Sentinel-Lymphknoten werden dann direkt während der Operation zur Pathologie geschickt und sofort untersucht. Durch diese Schnellschnittuntersuchung kann dann eine Aussage getroffen werden, ob der Wächterlymphknoten mit dem Tumor befallen ist, oder nicht. Falls er befallen ist, wird sich bei einer Mastektomie eine weitere Entfernung von Lymphknoten (Axilladissektion) anschließen. Obwohl die Schnellschnittuntersuchung eine sehr hohe Aussagekraft hat, kann sich in der nachfolgenden, endgültigen mikroskopischen Aufarbeitung des Wächterlymphknotens herausstellen, dass ein vorher unauffälliger Lymphknoten doch mit Tumor befallen ist. Dies kommt aber nur äußerst selten vor. In diesen Fällen kann sich dann eine zweite Operation mit einer Axilladissektion anschließen.

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